Организация платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения. Платные услуги

16.06.2017

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг

Порядок оказания платных медицинских услуг регламентирован Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О защите прав потребителей».

Внутренние нормативные акты, регулирующие порядок оказания медицинской помощи на возмездной основе, подписываются главным врачом лечебного учреждения. Оказание платных услуг должно быть вписано в Устав ЛПУ. Кроме того, организация должна иметь лицензию на этот вид деятельности, выданную соответствующим органом

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг устанавливаются на уровне Правительства РФ и регламентируются двумя основополагающими документами – Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О защите прав потребителей».

Оказание возмездных услуг: основные сведения

Основной источник финансирования ЛПУ государственного и муниципального уровня – бюджет. А потому средства, вырученные от платных услуг, они вправе направить на удовлетворение собственных нужд или на другие общественно полезные цели и мероприятия.

Внутренние нормативные акты, регулирующие порядок , подписываются главным врачом ЛПУ. При этом нужно помнить, что:

• ведение коммерческий деятельности необходимо вписывать в устав медорганизации;
• цены и тарифы на медицинские услуги, оказываемые бюджетными ЛПУ, устанавливают региональные или федеральные органы управления здравоохранением.

С 1 января 2013 года основанием для предоставления бюджетными клиниками и больницами платных услуг является Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Порядок и правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг должны быть подробно и понятно донесены до их потребителя. Общие положения размещаются на официальном сайте учреждения в сети Интернет, а также на информационных стендах и стойках в свободном доступе.

Потребителю предоставляются следующие сведения о коммерческих услугах:

1. Условия.
2. Формы.
3. Порядок оплаты
4. Цены и тарифы.

Вопросы условий, форм, порядка оплаты возмездных медицинских услуг в конкретном лечебном учреждении устанавливаются его уставом и относятся к компетенции руководства. Орган исполнительной власти организации может быть единоличным (главный врач) или коллегиальным (главный врач и его заместители).

Оказание коммерческих услуг в основное рабочее время

Персонал лечебного учреждения имеет право оказывать платные медицинские услуги в свое основное рабочее время. Однако существует ряд нюансов, которые нельзя не принимать во внимание. Первый и основной из них – руководству организации необходимо придерживаться правил оплаты труда при оказании платных услуг в основное рабочее время.

Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения выполняют государственные задания, превышение объемов которые является основанием для предоставления услуг на коммерческой основе.

Кроме того, законом не запрещается дополнительная деятельность в основное рабочее время. К такой деятельности как раз и относятся платные услуги, которые могут быть оказаны гражданам сверх основного задания.

В рамках обязательного медицинского страховании подлежат оплате только объемы оказания медпомощи, которые были установлены государственным или муниципальным заданием или решением комиссии по разработке программы ОМС.

Он этого зависит численность штата учреждения и плановые показатели работы медиков. При превышении этих показателей допустима приостановка оказания медицинской помощи на бесплатной основе.

Плановая медицинская помощь

Плановая медицинская помощь оказывается гражданам в рамках проведения профилактики, а также при заболеваниях и состояниях, не представляющих в данный момент угрозы для жизни, а потому не требуют неотложного вмешательства. Допустим перенос планового вмешательства по срокам.

По этой причине в ряде случаев можно оказывать в основное рабочее время. Но в то же время длительность ожидания плановой помощи не может превышать сроки, установленные программой государственных гарантий.

За нарушение этого пункта на ЛПУ может быть наложен административный штраф.

Экстренная медицинская помощь

Если пациент нуждается в экстренном вмешательстве, врач не имеет права отказать ему в предоставлении платных услуг в свое рабочее время. В этом случае помощь коммерческим пациентам отказывается в приоритетном порядке, но есть сначала им, и только потом – бесплатным.

Отказ в оказании экстренной помощи больному противоречит закону, и наличие оплаты здесь не играет никакой роли. Пациент может оплатить медицинские услуги по своему желанию или в рамках договора добровольного медицинского страхования.

В ряде случаев врачам разрешена работа в основное время и при оказании помощи больным, находящимся на стационарном лечении. Например, речь может идти о совмещении должностей, которое регулируется статьей 151 Трудового кодекса РФ.

Например, медицинская сестра, наряду с 20 бесплатными пациентами стационара может оказывать помощь пациенту, занимающему платную койку.

Оплата труда врача в основное рабочее время

Согласно ТК РФ, работнику, наряду с основной работой по специальности, может быть поручена дополнительная работа по той же или другой профессии. Такая работа оплачивается отдельно.

Возможно совмещение основного и дополнительного видов деятельности, если речь идет о разных специальностях. Дополнительная работа по той же профессии осуществляется при помощи увеличения объемов работ или расширения зон обслуживания.

• же правило распространяется и на .

Любая дополнительная работа врача должна быть оплачена. Размер доплаты устанавливается по договоренности главного врача и специалиста и зависит от объемов и содержания работ.

Для того, чтобы совмещение должностей было возможно, в штате лечебного учреждения должен быть вакантный фонд оплаты труда, а также вакантные рабочие места, финансирование которых осуществляется за счет оказания коммерческих услуг.

Штатное расписание устанавливается руководителем медицинской организации, поэтому он вправе водить соответствующие должности. Это касается и должностей, вводимых за счет услуг, оказываемых на платной основе.

Если в учреждении отсутствуют вакантные места, оплаты за оказание платных медицинских услуг допустимо оформлять в форме стимулирующих надбавок. Однако такая возможность должна быть указана в локальных нормативных актах со ссылкой, что данные выплаты вводятся в рамках эффективного контракта.

Согласно правилам предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, оплата за их оказание и в основное и в дополнительное рабочее время возможна, если не нарушены права граждан на бесплатную медпомощь. Поэтому всегда нужно удостовериться, не приведет ли оказание коммерческих услуг в основное рабочее время к возможным нарушениям.

Например, вместо пациентов, которые пришли за помощью в рамках программы государственных гарантий, осуществляется прием платных пациентов. В результате первые вынуждены сидеть в очереди или вообще обращаться в другой день или в другое ЛПУ.

• различные финансовые нарушения – к примеру, оплата труда из средств обязательного медицинского страхования в случае, если врач не выполнил план, но при этом принимает платных больных.

Ограничения по оказанию платных медицинских услуг

Руководитель учреждения здравоохранения несет ответственность за организацию оказания медицинской помощи. Он принимает решение, разрешать или нет в той или иной ситуации оказание возмездных услуг, а также рассматривает все существующие ограничения.

Ограничения при оказании лечебным учреждением платных услуг в рабочее время:

• если врач не выполняет план по оказанию бесплатной медицинской помощи населению, то дополнительные ему могут быть снижены или не начисляться вовсе;
• врачу оплачивается только та работа, связанная с оказанием платных услуг, которая выполнена сверх плана (в этом случае суммируется общее количество услуг, оказанных на платной и на бесплатной основе);
• если плановые показатели не выполняются, штатные должности в рамках ОМС или бюджета могут быть сокращены;
• при невыполнении плана по основной должности оказание возмездных услуг врачу может быть оплачено по пониженным тарифам.

В бюджетном учреждении платными услугами постепенно становятся услуги диагностических служб, новые технологии лечения, стоматологические услуги, условия повышенной комфортности, услуги врачей, принадлежащих к школе так называемой традиционной медицины. Для ЛПУ коммерческая деятельность не должна являться целью, однако она допускается и разрешается. При этом если от такой деятельности получены доходы, то они и приобретенное за их счет имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения. Правила предоставления платных мед-х услуг: обязательно наличие сертификата и лицензии на избранный вид деятельности. Обычно мед-ая организация предоставляет пациентам целый комплекс мед-х услуг. В этом случае в лицензии каждый вид мед-ой деятельностидолжен быть указан отдельно. Лицензия выдается сроком не менее 3лет. Необходимо разрешение соот-го органа управления здравоохранением на ведение платной мед-ой деят-ти. Вышестоящий орган управления ЗО при выдаче мед.учреждению разрешения может принять обоснованное решение по ограничению как объема, так и конкретных видов мед-ой услуги на платной основе. Цены на платные услуги регулируются органами управления на основании прав собственника. Причем законами РФ не предусмотрено обязательное согласнование цен(цены устанавливаются в соот с законодательством РФ), т.е. это не обязанность, а возможность для органов управления. Но если местные органы управления издают указ о применении тарифов на мед услуги, то он обязателен для исполнения. Если приказа нет, то расчеты ценведутся исходя из экон-х интересов организации. Оплата за мед услуги может производится как в банках, так и в самих учреждениях. Потребитель должен иметь либо кассовый чек, либо копию бланка об уплате. Организация должна обеспечить бесплатной и достоверной информацией о ценах и вывесить печень платных мед услуг с указанием стоимости, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Потребитель имеет право потребовать уменьшение стоимости предоставленной услуги ненадлежащего качества, расторгнуть договор и требовать возмещения убытков. Возмещение вреда(ущерба) состоит в выплате денежной суммы, которую он имеет право получить для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некач-ой мед помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба. Размер такого возмещения зависит от величины расходов, затраченных на лечение потерпевшего, результата лечения(выздоровление, хронизация процесса или травмы, инвалидность, смерть). Пациент имеет право на информацию об альтернативных методах лечения, отказ от лечения, на соблюдение конфиденциальности мед-х сведений. Однаков врач и пациент только тогда найдут взаимопонимание, когда и пациент осознает экон-ую необходимость поддержания здоровья, собственную ответственность перед обществом за результаты лечения.

27.Формы оплаты труда в здравоохранении рф

Формы оплаты труда . Тарифная ставка есть выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных категории работников в единицу времени. Размеры тарифных ставок оплаты груда работников бюджетной сферы фиксиру­ются в утверждаемой Правительством Российской Федерации Единой тарифной сетке, образующей основу тарифной систе­мы оплаты труда (повременной системы, основанной на еди­ных тарифах).

Тарифная сетка представляет собой совокупность разде­ленных по разрядам оплаты труда тарифных ставок (месячных окладов) и тарифных коэффициентов, представляющих отно­шение тарифной ставки данного разряда к ставке первого раз­ряда.

Размеры тарифных коэффициентов тарифной сетки отно­сительно устойчивы, тогда как тарифные ставки постоянно меняются. Обычно такое изменение происходит в сторону по­вышения ставок в целях индексации доходов, т. е. учета в до­ходах фактора инфляции, вызывающего снижение реальных доходов в связи с ростом цен на потребительские товары и ус­луги.

Основными формами оплаты труда являются:

Повременная:

простая повременная,

повременно-премиальная;

Сдельная:

прямая сдельная,

сдельно-премиальная,

сдельно-прогрессивная,

косвенно-сдельная;

Аккордная.

При повременных формах оплата производится за опреде­ленное количество отработанного времени независимо от ко­личества выполненных работ. Повременная форма оплаты труда наиболее распространена в здравоохранении, ей при­надлежит ведущее место в бюджетной сфере, финансируемой из средств федерального, регионального и местных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования.

Сдельная форма оплаты труда основывается на установле­нии заработной платы » зависимости от объема (количества) выполненной работы, оказанных услуг за определенный пери­од времени (чаще всего - за месяц).

Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, измеренным в виде объема выполненной работы.

Однако в здравоохранении исключительно трудно изме­рить объем выполненных работ, услуг в натуральном исчисле­нии. К тому же, если выполненная работа носит групповой, коллективный характер, приходится либо выделять долю объ­ема работ или услуг, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь кол­лектив, а затем делить ее между членами коллектива в соот­ветствии с мерой их участия в труде, определяемой так назы­ваемым коэффициентом трудового участия (КТУ).

Сдельно-премиальная система предусматривает увеличение расценок или всей суммы заработной платы за высокое каче­ство работы, экономное расходование материалов и энергии, применение прогрессивных методов труда, бережное отноше­ние к оборудованию, оказание дополнительных услуг. Но на­ряду с премиями может применяться механизм депремирования в виде штрафов за нарушение правил, низкое качество заботы, нанесение материального ущерба.

При сдельно-прогрессивной оплате расценки повышаются в соответствии с перевыполнением норм выработки без сниже­ния качества услуг.

Центральная проблема применения сдельной формы опла­ты труда состоит в определении расценок на единичные рабо­ты, услуги.

Применяя Сдельную систему оплаты к вспомогательному медицинскому персоналу, обслуживающему основной про­цесс, осуществляемый врачами, используется, косвенно-сдельная оплата вспомогательного пер­сонала, чтобы стимулировать труд медицинских сестер и дру­гих работников. В такой системе вознаграждение вспомога­тельного персонала ставится в зависимость от объема меди­цинских услуг, оказываемых врачами, которых обслуживает вспомогательный персонал.

Аккордная система основана на повышении расценок или общей величины заработной платы, если работы, услуги вы­полняются ускоренным образом в неурочное время или в сокращенные в сравнении с нормативными сроки. При приме­нении аккордной системы заработная плата устанавливается обычно не за выполнение отдельных манипуляции или услуг, а за выполнение всей работы в целом и не обязательно приурочивается к месячным выплатам.

По мере вхождения системы здравоохранения рыночные отношения целесообразно переходить к смешанной форме оплаты труда, сочетающей признаки и свойства повременной и сдельной системы.

"Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", 2008, N 10

В статье автор, рассматривая нормативные акты (федеральные, субъектов РФ), освещает порядок организации приносящей доход деятельности в учреждениях здравоохранения, финансируемых из разных бюджетов бюджетной системы РФ, и дает ответы на часто задаваемые бухгалтерами вопросы по этой тематике.

Общие положения о порядке предоставления платных медицинских услуг регламентированы Правилами, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 (далее - Правила). Этот документ распространяет свою юридическую силу на медицинские учреждения независимо от их формы собственности, в том числе лечебно-профилактические, научно-исследовательские институты и государственные медицинские образовательные учреждения высшего профессионального образования. Сведения, содержащиеся в этом документе, носят общий характер, и в них многие аспекты, касающиеся порядка предоставления платных услуг, не освещены. Например , согласно п. 9 данного документа цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством РФ. При этом не сказано, следует ли учитывать конъюнктуру рынка, качество и потребительские свойства услуг, степень срочности изготовления заказа (за исключением экстренной медицинской помощи), также из этого документа не следует, вправе ли медицинские учреждения устанавливать для отдельных категорий граждан льготы.

Для регулирования порядка предоставления государственными медицинскими учреждениями субъекта РФ платных услуг органы власти субъектов РФ разрабатывают более детальные и подробные нормативные акты. В частности, для медицинских учреждений, получающих полностью или частично финансирование из бюджета г. Москвы, разработан Приказ Минздрава Московской области от 23.04.2008 N 204 "Об утверждении Порядка предоставления платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения Московской области" (далее - Порядок предоставления платных услуг в МО), из бюджета г. Санкт-Петербурга - Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 04.04.2005 N 112-р "О порядке предоставления платных медицинских услуг" (далее - Порядок предоставления платных услуг в СП); а медицинскими учреждения Удмуртской области применяются Правила предоставления платных услуг в УО, утвержденные Приказом Минздрава Удмуртской Республики от 13.11.2006 N 485.

Несмотря на то что вышеперечисленные нормативные акты, разработаны и утверждены исполнительными органами власти разных субъектов РФ и в разные временные периоды, содержащиеся в них сведения очень схожи. Опираясь на эти и другие подобные документы, можно найти ответы если не на все вопросы, задаваемые бухгалтерами относительно оказания платных медицинских услуг, то по крайней мере на часть из них.

Какие медицинские услуги могут оказывать учреждения здравоохранения на платной основе и какие документы в связи с этим оформляются? Медицинские услуги предоставляются населению на платной основе при соблюдении следующих условий:

1. Наличие у учреждения разрешения на предоставление платных медицинских услуг, выдаваемого комиссией, находящейся при минздраве соответствующего субъекта РФ.
2. Включение медицинской услуги в Перечень платных медицинских услуг, разработанный и утвержденный минздравом соответствующего субъекта РФ (в отдельных субъектах РФ, например в Удмуртской области, перечень медицинских услуг, которые могут предоставляться за плату, утвержден не отдельным документом, а включен в Правила оказания платных медицинских услуг, действующие на территории данного субъекта).
3. Отсутствие наименования медицинской услуги в перечне услуг, выполняемых учреждением в рамках реализации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в том числе областной программе обязательного медицинского страхования.
4. Желание пациента получить медицинскую услугу за плату, даже если она может быть ему предоставлена на безвозмездной основе, так как включена в перечень видов медицинской помощи, предусмотренной Программой госгарантий.
5. Пациентом является гражданин иностранного государства, не подлежащий обязательному медицинскому страхованию на территории РФ.
6. Наличие лицевого счета по учету средств от приносящей доход деятельности в территориальных органах Федерального казначейства.

Что касается документального оформления предоставляемых платных медицинских услуг, то для этого в учреждении должны быть изданы приказы, утверждающие:

• заведующего отделением или кабинетом по оказанию платных медицинских услуг (при их наличии);
• правила оказания платных медицинских услуг;
• положение об оплате труда работников, занятых оказанием платных медицинских услуг;
• графики (расписания) оказания услуг специалистами;
• список сотрудников, оказывающих платные медицинские услуги в основное рабочее время.

Кроме того, согласно отдельным нормативным актам субъектов РФ, в частности п. 2.2 Правил предоставления платных услуг в УО, учреждение должно иметь приказ руководителя, которым утвержден перечень медицинского оборудования (приобретенного как за счет средств от приносящей доход деятельности, так и за счет бюджетных ассигнований), используемого в ходе предоставления платных медицинских услуг населению. Другие изученные автором нормативные акты такого требования не содержат. Часто бухгалтеры спрашивают: можно ли использовать при оказании платных услуг оборудование, приобретенное за счет бюджетных ассигнований или средств ОМС? При отсутствии акта субъекта РФ, запрещающего использование упомянутого оборудования при оказании платных услуг, по мнению автора, препятствий для этого нет.

Помимо вышеперечисленных документов, на оказание платных медицинских услуг с лицом, их получающим, заключается договор на возмездное оказание услуг. В нем указывается вид оказываемой медицинской услуги или дорогостоящего лечения, номер и срок действия лицензии, стоимость производимых в рамках договора работ. Кроме того, в нем обязательно должна содержаться информация о том, что пациент извещен о возможности получить данную услугу бесплатно (если эта медицинская услуга ему может быть предоставлена в рамках реализации программы оказания бесплатной медицинской помощи).

Каковы особенности организации работы и планирования оплаты труда медицинского персонала при оказании платных медицинских услуг? Все нормативные акты субъектов РФ содержат требование об отдельном учете рабочего времени специалистов, оказывающих платные медицинские услуги.

При этом требование по распределению полученных от оказания платных медицинских услуг денежных средств содержится только в Порядке предоставления платных услуг в МО. Согласно п. 3.6 данного документа для оплаты труда медицинского персонала, оказавшего амбулаторно-поликлиническую помощь (с учетом начислений), используется 60% указанных доходов, а оказавшего стационарную помощь - 55%. При этом на оплату труда административно-управленческого персонала учреждения направляется не более 10% доходов от платных услуг.

Что касается материального поощрения руководителя учреждения за организацию работы по оказанию платных медицинских услуг, то его размер должен согласовываться с соответствующим органом управления (п. 3.7 Порядка предоставления платных услуг в МО).

Таким образом, если законодательством субъекта РФ установлены процентные соотношения для распределения полученных от оказания платных услуг средств, направляемых на оплату труда лиц, участвующих в осуществлении этой деятельности, то учреждение должно принять данное требование во внимание при разработке внутреннего положения об оплате труда.

Относительно организации труда медицинского персонала в рамках приносящей доход деятельности отметим, что практически все нормативные акты субъектов РФ требуют от медперсонала оказывать платные услуги в свободное от основной работы время. В связи с этим должны составляться раздельные графики работы, то есть по основной ставке и для оказания платных услуг. Однако в исключительных случаях, при условии первоочередного оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, оказание платных медицинских услуг допускается в основное рабочее время (например, в связи с технологией проведения). Часы работы медицинского персонала, оказывающего платные услуги во время основной работы, отражаются в табеле учета рабочего времени по приносящей доход деятельности. Минздрав некоторых субъектов РФ, принимая во внимание то, что обычно медперсоналу крайне сложно оказывать медицинские услуги во внерабочее время, разрешает производить их в основное рабочее время. При этом оговаривается, что это не должно создавать препятствий для получения бесплатной медицинской помощи лицам, имеющим на нее право (п. 3.6 Порядка предоставления платных услуг в СП) либо должна соблюдаться первоочередность оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в соответствии с государственной программой (п. 3.4 Правил предоставления платных услуг в УО).

Вместе с тем следует иметь в виду, что оказание в основное рабочее время дополнительных услуг, в том числе и платных, путем повышения интенсивности или производительности труда влечет за собой снижение качества медицинской помощи. В действительности, как правило, медицинские работники оказывают платные услуги в часы своей основной работы. При этом сначала обслуживаются пациенты, получающие медицинскую услугу за плату, а затем по программе государственной медицинской помощи. Таким образом, нарушается действующее законодательство субъекта РФ.

Как формируется и кем утверждается стоимость платной медицинской услуги? В отдельных субъектах (Московской области, г. Санкт-Петербурге) цены на платные медицинские услуги, оказываемые учреждениями, рассчитываются на основе методических рекомендаций, разработанных для этих целей исполнительными органами субъекта РФ (п. 5.1 Порядка предоставления платных услуг в МО, п. 6.1 Правил предоставления платных услуг в УО). В других субъектах РФ цены на медицинские услуги формируются с учетом методических рекомендаций по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары, услуги, на основании калькуляции (п. п. 7.1, 7.3 Порядка предоставления платных услуг в СП).

Прейскуранты на платные услуги, предоставляемые государственными учреждениями здравоохранения, утверждаются руководителями учреждений и согласовываются с минздравом соответствующего субъекта РФ. Что касается прейскурантов на платные услуги, предоставляемые муниципальными учреждениями, то они устанавливаются органами местного самоуправления муниципальных образований в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправлении в Российской Федерации" (п. 5.3 Порядка предоставления платных услуг в МО).

Какие формы статистической отчетности обязано представлять учреждение при оказании платных услуг? Учреждения представляют статистическую отчетность по формам: N П-1 "Сведения о производстве и отгрузке товаров и услуг" (ежемесячно), N 1-услуги "Сведения об объеме платных услуг населению" (один раз в год) <1>. Показатели, отраженные в этих формах, приводятся в фактически действующих ценах, включая налог на добавленную стоимость.

<1> Формы и Порядок их заполнения утверждены Постановлением Росстата от 27.10.2006 N 61 "Об утверждении Порядка отражения в формах федерального государственного статистического наблюдения сведений об объеме платных услуг населению".

Бухгалтерский учет доходов и расходов от оказания платных медицинских услуг

Учреждения, финансируемые за счет средств бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов, выделяемых по бюджетной смете, или получающие доходы от платных медицинских услуг, оказанных гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также получающие доходы от иных источников, в целях налогообложения обязаны вести раздельный учет доходов (расходов), полученных (произведенных) в рамках целевого финансирования и за счет иных источников (п. 6.1 Порядка предоставления платных услуг в МО).

В учетной политике учреждения должны быть отражены:

• порядок распределения косвенных расходов;
• метод определения выручки от реализации продукции, работ, услуг;
• метод оценки материальных запасов;
• момент определения налоговой базы при реализации (передаче) товаров, работ, услуг, облагаемых налогом на добавленную стоимость.

Средства, полученные от приносящей доход деятельности, расходуются учреждениями в соответствии со сметами доходов и расходов, утвержденными в порядке, установленном главным распорядителем. В случае получения дохода в размере большем, чем это было отражено в смете, в нее следует внести изменения.

Бухгалтерский учет при оказании платных медицинских услуг осуществляется в соответствии с требованиями Инструкции N 25н <2>, которые предполагают ведение бухгалтерского учета по методу начисления. При этом методе доход признается в момент реализации товаров, работ, услуг, а расходы - в тот момент, когда они понесены.

<2> Инструкция по бюджетному учету, утв. Приказом Минфина России от 10.02.2006 N 25н.

Корреспонденция счетов по отражению начисления доходов от приносящей доход деятельности будет следующей:

Если согласно законодательным актам субъекта РФ денежные средства от потребителей платных услуг зачисляются напрямую на лицевой счет финансового органа соответствующего субъекта, то начисление доходов от приносящей доход деятельности следует оформить следующими бухгалтерскими записями:

Учет затрат, произведенных при оказании платных услуг. В соответствии с п. 73 Инструкции N 25н операции по формированию фактической стоимости платных услуг отражаются по дебету счета 2 106 04 340 "Увеличение стоимости изготовления материалов, готовой продукции (работ, услуг)" в корреспонденции с кредитом соответствующих счетов аналитического учета:

• 2 302 00 730 "Увеличение кредиторской задолженности по расчетам с поставщиками и подрядчиками";
• 2 104 00 410 "Уменьшение стоимости амортизируемых основных средств";
• 2 303 02 730 "Увеличение кредиторской задолженности по единому социальному налогу и страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Российской Федерации";
• 2 303 06 730 "Увеличение кредиторской задолженности по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";
• 2 105 00 4400 "Уменьшение стоимости материальных запасов".

Списание произведенных расходов по оказанным услугам осуществляется бухгалтерской проводкой (п. 217 Инструкции N 25н):

Дебет счета 2 401 01 130 "Доходы от рыночных продаж готовой продукции, работ, услуг"

Кредит счета 2 106 04 440 "Уменьшение стоимости изготовления материалов, готовой продукции (работ, услуг)".

Отчет о финансовых результатах деятельности (ф. 0503121) в рамках приносящей доход деятельности формируется с кредита счета 2 106 04 440 "Уменьшение стоимости изготовления материалов, готовой продукции (работ, услуг)" с учетом аналитики затрат по их видам, то есть по кодам КОСГУ <3>.

<3> Классификатор операций сектора государственного управления, утв. Приказом Минфина России от 24.08.2007 N 74н.

При учете затрат, произведенных в рамках приносящей доход деятельности, сложность вызывает порядок отражения в бюджетном учете расходов, которые в момент их совершения невозможно отнести к конкретному источнику финансирования. Необходимость распределения затрат в соответствии с источником их финансирования продиктована:

• привязкой всех затрат бюджетных учреждений к источникам их финансирования;
• требованием ст. 321.1 НК РФ распределять расходы по оплате коммунальных услуг, услуг связи, транспортных расходов по обслуживанию административно-управленческого персонала, расходов по всем видам ремонтов основных средств в целях налогообложения прибыли бюджетного учреждения.

Методы распределения затрат в вышеупомянутых Порядках предоставления платных медицинских услуг не установлены. Как уже упоминалось выше, учреждениям следует установить их самостоятельно и отразить в учетной политике.

Т.Сильвестрова

Зам. главного редактора журнала

"Бюджетные организации:

бухгалтерский учет и налогообложение"

Оказание платных медицинских услуг бюджетными учреждениями (опыт Санкт-Петербурга)

Общие положения

Настоящие Методические рекомендации по организации оказания платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения, финансируемыми за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (далее - Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законами Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей", Гражданским кодексом Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2004 N 1917 "О Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы", распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.04.2005 N 112-р "О порядке предоставления платных медицинских услуг", утвердившим Правила предоставления платных медицинских услуг (далее - Правила) в целях упорядочения процесса оказания платных медицинских услуг.

Методические рекомендации предназначены государственным учреждениям здравоохранения Санкт-Петербурга, финансируемым из средств бюджета Санкт-Петербурга и/или средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, а также иным медицинским организациям в Санкт-Петербурге при оказании ими медицинской помощи в рамках реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга.

Порядок оказания медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования определяется договором, заключенным между государственным учреждением здравоохранения и страховой медицинской организацией, и действующим законодательством.

Оказание платных медицинских услуг населению за наличный расчет в государственных учреждениях здравоохранения является вынужденной мерой.

Возможности оказания платных медицинских услуг в ряде учреждений (детских, психиатрических, туберкулезных и т.д.) ограничены, однако с целью наиболее полного удовлетворения спроса населения допускается оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в любых государственных учреждениях здравоохранения в случае если учреждение выполняет свои обязательства по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В перспективе необходимо расширение участия государственных учреждений здравоохранения в программах добровольного медицинского страхования и смещение акцента с оказания индивидуальных медицинских услуг гражданам на дальнейшее развитие оказания услуг преимущественно в рамках ДМС и организации профилактических осмотров работников по договорам с организациями. Это позволит государственным учреждениям здравоохранения осуществлять предпринимательскую деятельность без нарушения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь и существенно облегчит процесс планирования доходов от предпринимательской деятельности.

Основания для предоставления услуг на платной основе

Основаниями для предоставления платных медицинских услуг являются:

• отсутствие обязательств по оплате данного вида медицинской помощи (медицинской услуги) из средств бюджетов и государственных внебюджетных фондов;
• оказание медицинских услуг по инициативе гражданина вне порядка и условий, установленных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге.

В соответствии с п. 2.2 Правил за плату предоставляются следующие виды медицинской помощи: косметологические услуги (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям); искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение; зубное протезирование (за исключением случаев, когда оно предусмотрено действующим законодательством или должно быть проведено по медицинским показаниям, установленным врачебной комиссией государственного учреждения здравоохранения). Все остальные виды медицинской помощи могут быть предоставлены в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

К методам лечения, проводимым за плату, в соответствии с п. 2.2 Правил отнесены традиционные методы диагностики и лечения (иглорефлексотерапия, гирудотерапия и т.п.) и гомеопатическое лечение. Все остальные методы, в том числе эндовидеохирургические и другие т.н. "новые технологии", могут и должны применяться при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, если оборудование для их выполнения приобретено за счет государственных средств. В случае если оборудование приобретено на средства, полученные от предпринимательской деятельности, оно также может быть использовано для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий при наличии у пациента жизненных показаний.

Порядок оказания медицинских услуг, установленный Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, предполагает, что объем, сроки, место и своевременность проведения диагностических и лечебных мероприятий определяются лечащим врачом (в соответствии с медицинскими показаниями). Кроме того, оказание плановой медицинской помощи возможно в порядке очередности. Желание гражданина получить медицинские услуги, для оказания которых в настоящий момент нет показаний (в том числе услуги сверх установленных стандартов), а также желание получить плановую помощь вне очереди может являться основанием для оказания указанных услуг за плату.

В соответствии с п. 2.3 Правил гражданам, находящимся на стационарном лечении или на лечении в дневном стационаре амбулаторнополиклинического учреждения, могут быть предоставлены за плату медикаменты, не входящие в утвержденный Правительством Российской Федерации Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также расходные материалы, средства, конструкции, протезы и т.п. импортного производства. При этом отказ пациента от лечения альтернативными и бесплатными для него препаратами и(или) с применением альтернативных и бесплатных для него методов и средств в обязательном порядке фиксируется в медицинской карте.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Территориальной программы в 2006 году, утвержден распоряжением Комитета по здравоохранению от 22.09.2006 N 398-р. Ситуации, в которых медицинские услуги предоставляются за плату, изложены в п. 2.4 Правил:

• оказание медицинских услуг лицам, не имеющим права на их бесплатное получение в соответствии с действующим законодательством;
• лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД в учреждениях, финансируемых для указанных целей из бюджета);
• оказание медицинской помощи в условиях повышенной комфортности и/или сервисности (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатных для него услуг в конкретном подразделении данного государственного учреждения здравоохранения);
• оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди при недопущении ухудшения условий оказания медицинской помощи лицам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь: в хозрасчетных кабинетах и подразделениях; специалистами в свободное от основной работы время и т.д. (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатной для него плановой медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки).

Не являются основанием для оказания медицинских услуг на платной основе:

• отсутствие у пациента регистрации в Санкт-Петербурге. В соответствии со статьей 3 Закона РФ "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" отсутствие регистрации не может служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан;
• отсутствие у гражданина России полиса ОМС. В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Полис ОМС может отсутствовать у гражданина РФ по объективным причинам. Порядок определения плательщика за оказанную в рамках программы ОМС медицинскую помощь этой категории граждан определен в соответствии с приложением 1 к Положению об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

Право пациента на выбор лечащего врача (с учетом согласия соответствующего врача), на выбор лечебно-профилактического учреждения, на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и др. гарантированы пациенту в соответствии со ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан независимо оттого, получает ли он бесплатную медицинскую помощь или платные медицинские услуги.

Оказание экстренной медицинской помощи

Оказание гражданам за плату медицинской помощи (медицинских услуг) при состояниях, угрожающих жизни, при острой боли и пр. категорически не допускается, за исключением случаев, если оказание экстренной помощи является предметом договора между учреждением и страховой компанией, осуществляющей ДМС. Вышеизложенное относится как к стационарным учреждениям, так и к амбулаторным.

Гражданам, проходящим лечение по экстренным показаниям, по их желанию могут быть оказаны дополнительные к гарантированному объему медицинской помощи услуги (в том числе сервисные) или применены альтернативные материалы (например, целлокаст вместо обычного гипса, импортные металлоконструкции вместо отечественных и т.д.).

В соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 N 546, медицинская помощь иностранным гражданам в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений), оказывается бесплатно и безотлагательно. При этом счет за оплату оказанных услуг выставляется в установленном порядке в адрес Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь на платной основе.

Оказание плановой медицинской помощи (медицинских услуг)

Оказание плановой помощи допускает наличие очередности, вследствие этого желание гражданина получить медицинские услуги вне очереди может служить основанием для предоставления их за плату (см. выше), в случае если это не нарушает права других граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Заключение договора на оказание платных услуг не является основанием для оказания услуг в день обращения вне общей очереди.

При оказании амбулаторной медицинской помощи руководитель учреждения обязан организовать процесс записи на плановые консультации и исследования таким образом, чтобы граждане, которым по объективным причинам необходимо получить эти услуги в ближайшее время (госпитализация, путевка в санаторий и т.д.), могли осуществить свое право получить медицинскую помощь бесплатно.

Оказание плановой стационарной медицинской помощи вне общей очереди при наличии направления, а также без направления по желанию граждан допускается только в специально организованных структурных подразделениях: хозрасчетных, платных, коммерческих отделениях, палатах (далее - хозрасчетные подразделения), на специально выделенных хозрасчетных койках. При этом в медицинской карте пациента в обязательном порядке фиксируется его отказ от получения бесплатной плановой медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки.

Количество хозрасчетных коек определенного профиля для каждого государственного учреждения здравоохранения устанавливается в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению о профиле и мощности коечного фонда. Хозрасчетные койки учитываются в общем числе коек учреждения, но на них не составляется плановое задание по выполнению Территориальной программы государственных гарантий.

Оказание стационарного лечения на платной основе на койках, развернутых с этой целью сверх утвержденной коечной мощности (без соответствующего утверждения Комитетом по здравоохранению), не допускается.

Плановая госпитализация иностранных граждан осуществляется только на хозрасчетные койки. В случае если иностранный гражданин был госпитализирован в стационар по экстренным показаниям и нуждается в дальнейшем лечении (в плановом порядке, после устранения угрозы жизни), но при этом в учреждении нет хозрасчетных коек, необходим перевод пациента в другое учреждение.

Оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время

В соответствии с п. 3.6 Правил платные медицинские услуги могут оказываться в основное рабочее время в следующих случаях:

• если это не создает препятствий для получения бесплатной медицинской помощи лицам, имеющим на это право;
• если в силу особенностей процесса оказания медицинской помощи невозможно организовать предоставление медицинских услуг за плату во внерабочее время.

Оказание в основное рабочее время дополнительных услуг, в том числе и платных, за счет повышения интенсивности или производительности труда может сопровождаться снижением качества оказываемой медицинской помощи, кроме того, могут возникать финансовые нарушения (двойная оплата за одну и ту же работу и т.д.). Таким образом, платные услуги могут ока- зываться работниками в основное рабочее время только в порядке исключения, при наличии периодов ожидания из-за отсутствия пациентов.

Строго во внерабочее время должны выполняться услуги, оказание которых требует длительного времени, а также услуги, сроки оказания которых можно запланировать заранее: плановые хирургические вмешательства и другие виды лечения; оказание платных услуг на дому; платные услуги, оказываемые по предварительной записи по телефону; работа врача по другой специальности (невролога - мануальным терапевтом или иглорефлексотерапевтом и т.д.). Кроме того, исключительно во внерабочее время должны оказываться за плату услуги, предусмотренные территориальной программой, потребность населения в которых высока, вследствие чего постоянно существует очередь на их получение.

При наличии очереди на получение медицинской услуги оказание этой услуги в рабочее время за плату нарушает права граждан, ожидающих своей очереди, и в итоге ведет к невыполнению государственным учреждением здравоохранения своих обязательств. Это относится и к плановой госпитализации.

Если в учреждении открыто отделение платных услуг (хозрасчетное), а работа в таком отделении является совместительством (осуществляется по второму трудовому договору), то оплата производится согласно ст. 285 Трудового кодекса Российской Федерации согласно отработанному времени в зависимости от объема выполненных работ. В этом случае работа по оказанию платных услуг может осуществляться только во внерабочее время.

Платные стоматологические услуги могут оказываться в основное рабочее время (на основании приказа Минздравмедпрома Российской Федерации от 06.08.1996 N 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования") по желанию пациента, в случае если ему предоставляется гарантированный объем бесплатной стоматологической помощи и платные услуги оказываются дополнительно к гарантированному объему (например, осмотр стоматолога, необходимые рентгенологические исследования - за счет средств ОМС, восстановление зуба пломбой из светоотверждающего материала - за плату).

Существует ряд услуг, оказание которых практически невозможно организовать во внерабочее время (лабораторные, патолого-анатомические, рентгенологические исследования и т.д.). В этом случае руководитель учреждения обязан установить такой график работ, чтобы оказание перечисленных услуг не создавало препятствий для получения гражданами бесплатной медицинской помощи и не приводило к росту числа ожидающих данную услугу.

Оказание платных немедицинских услуг

Государственные учреждения здравоохранения вправе предоставлять за плату немедицинские услуги (дополнительные бытовые и сервисные услуги, включая пребывание в палатах повышенной комфортности; дополнительное питание; оснащение палат и кабинетов дополнительными видами немедицинского оборудования: телефон, телевизор, оргтехника, холодильник и т.д.; транспортные, ритуальные и другие услуги) в соответствии с действующим законодательством в случае, если это не противоречит уставу государственного учреждения здравоохранения.

Разделение потоков пациентов по источникам финансирования

Целесообразно организовать оказание медицинской помощи так, чтобы потоки пациентов, получающих бесплатную медицинскую помощь, и граждан, желающих получить платные медицинские услуги, были разделены.

Специально созданные подразделения для оказания платных услуг (хозрасчетные, коммерческие, платные) должны иметь отдельные помещения с отдельным закрепленным оборудованием, штатами, а также по возможности, приборами, определяющими расход электроэнергии, воды и т.д.

Там, где это невозможно (недостаточно помещений, нет возможности дублировать оборудование, нет достаточного спроса на платные услуги и т.д.), целесообразно организовать оказание платных услуг в строго определенные часы вне основного рабочего времени.

Подразделения, специально созданные для оказания платных услуг

Отделения, кабинеты и т.д., специально созданные для оказания платных услуг (коммерческие отделения; хозрасчетные палаты или отделения; мини-госпитали и т.д.), обеспечивают наилучшие возможности по раздельному учету затрат, способствуют предотвращению нарушений прав пациентов, имеющих право на бесплатную медицинскую помощь.

В работе отделения, созданного для оказания платных услуг, могут принимать участие работники, состоящие в штате другого подразделения или учреждения: консультанты, не состоящие в штате платного отделения, сотрудники, работающие в хозрасчетном отделении в сво- бодное от своей основной работы время на условиях совместительства.

При создании подразделений, предназначенных для оказания платных услуг, специального оформления трудовых (трудовых договоров) или иных взаимоотношений в таком отделении с работниками административно-управленческого аппарата, хозяйственных служб и т.д. не требуется. Данные службы предназначены для обеспечения работы всех подразделений, в т.ч. и оказывающих платные услуги. Цена услуги должна включать накладные расходы, предусматривающие расходы на оплату труда административно-управленческого аппарата, хозяйственных и других общеучрежденческих служб. При распределении расходов (фонда оплаты труда) подобного отделения следует предусмотреть отчисления (средства) на оплату труда указанных служб. Размер и порядок распределения этих средств между конкретными общеучрежденческими службами и основными работниками должен быть определен в коллективном договоре или соответствующем положении об оплате труда.

Штатное расписание

Должности, введенные для оказания платных услуг, указываются в штатном расписании в установленном порядке с указанием источника финансирования. Тарификация производится в установленном порядке.

В случае если платные услуги в установленном порядке сверх своей основной деятельности оказывают работники, источником средств на оплату труда которых являются средства бюджета или ОМС, в штатном расписании соответствующих подразделений вводятся должности работников, финансируемых за счет платных услуг, остающиеся в данном случае вакантными. В этом случае тарификация производится в установленном порядке на вакантные должности.

В учреждениях здравоохранения, финансирование которых осуществляется за счет двух и более источников (средства бюджета, средства ОМС, доходы от оказания платных услуг), должно осуществляться разделение штатных должностей административно-хозяйственного персонала по источникам финансирования. Количество должностей отражается в штатных расписаниях, утверждение которых производится в разрезе каждого источника финансирования. Территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Санкт-Петербурге определены источники финансирования оказания видов медицинской помощи. Учитывая определенную сложность при определении количества штатных должностей административно-хозяйственного персонала учреждений в зависимости от источника финансирования (бюджетное финансирование, финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования), определять количество вышеуказанных должностей рекомендуется на основе анализа уровня трудозатрат данных служб, производственных показателей и объемов финансирования по каждому источнику финансирования. Расчет численности производится на основании действующих штатных нормативов.

Тарификация

Тарификация работников производится в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "Об оплате труда работников государственных учреждений, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга" от 12.10.2005 N 531-74, постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 01.11.2005 N 1673 "О системе оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга", распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 28.11.2005 N 431 -р "Об утверждении Положения о порядке оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга".

Этот порядок тарификации распространяется на всех сотрудников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, в том числе занятых оказанием платных услуг, причем независимо от того, по какой системе (форме) производится оплата труда: повременная, сдельная, бестарифная (в процентах от стоимости оказанных услуг и т.д.). При разработке подобных систем оплаты труда должно быть соблюдено требование трудового законодательства: заработная плата работника, отработавшего норму рабочего времени (выполнившего норму труда), не может быть ниже, чем предусмотрено тарификацией.

В случае если платные услуги оказываются работником сверх работы по основной должности без заключения дополнительного трудового договора (т.е. не оформленным по совместительству), дополнительная тарификация работника не производится.

В случае если в подразделении отсутствуют физические лица, специально принятые для оказания платных услуг, а платные услуги подразделения оказываются работниками сверх работы по основной должности без заключения дополнительного трудового договора (т.е. не оформленными по совместительству), то тари- фикация вакантных ставок производится в установленном порядке.

В соответствии с п. 6 статьи 161 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Поэтому максимальный процент от дохода платного (хозрасчетного) отделения на заработную плату нормативно не установлен, учреждение решает этот вопрос самостоятельно.

Согласно п. 8.2 Правил средства, поступившие за оказание платных медицинских услуг, самостоятельно распределяются и используются государственными учреждениями здравоохранения согласно утвержденным сметам доходов и расходов, которые уточняются в установленном порядке. Вышестоящие и иные органы не вправе ограничивать направление использования средств, полученных за счет предоставления платных медицинских услуг (устанавливать максимальный размер или долю средств, направляемых на оплату труда или другие статьи расходов и т.д.), за исключением регулирования уровня оплаты труда руководителя учреждения здравоохранения.

Размер поощрения руководителей за счет доходов, полученных от оказания платных услуг; согласовывается Комитетом по здравоохранению и фиксируется в коллективном договоре.

Распределение расходов по источникам финансирования

На доходы, полученные от оказания платных услуг, в установленном порядке составляется смета доходов и расходов.

Порядок распределения расходов на коммунальные услуги между основной деятельностью (бюджет или ОМС) и предпринимательской деятельностью по оказанию платных услуг зависит от целей такого распределения. Если речь идет о вопросах ценообразования, то для этих целей существует целый ряд методик: включение в накладные расходы; распределение пропорционально площадям или кубатуре зданий; пошаговый метод распределения затрат и т.д.

Если речь идет о распределении затрат в целях налогообложения, то согласно п. 3 статьи 321.1 Налогового кодекса Российской Федерации предусмотрено финансирование расходов по оплате коммунальных услуг, услуг связи, транспортных расходов по обслуживанию адми-нистративно-управленческого персонала, расходов по всем видам ремонта основных средств за счет двух источников, то в целях налогообложения принятие таких расходов на уменьшение доходов, полученных от предпринимательской деятельности и средств целевого финансирования, производится пропорционально объему средств, полученных от предпринимательской деятельности, в общей сумме доходов (включая средства целевого финансирования).

Налогообложение доходов, полученных от оказания платных медицинских услуг

Налог на прибыль

Бюджетные учреждения, финансируемые за счет средств бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов, выделяемых по смете доходов и расходов бюджетного учреждения, или получающие средства в виде оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также получающие доходы от иных источников, в целях налогообложения обязаны вести раздельный учет доходов (расходов), полученных (произведенных) в рамках целевого финансирования и за счет иных источников.

В целях налогообложения иными источниками - доходами от коммерческой деятельности признаются доходы бюджетных учреждений, получаемые от юридических и физических лиц по операциям реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав, и внереализационные доходы.

Налоговая база бюджетных учреждений определяется как разница между полученной суммой дохода от реализации товаров, выполненных работ, оказанных услуг, суммой внереализационных доходов (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов по подакцизным товарам) и суммой фактически осуществленных расходов, связанных с ведением коммерческой деятельности.

В налоговом учете учет операций по исчислению доходов от коммерческой деятельности и расходов, связанных с ведением этой деятельности, ведется в порядке, установленном Налоговый кодексом РФ.

Сумма превышения доходов над расходами от коммерческой деятельности до исчисления налога не может быть направлена на покрытие расходов, предусмотренных за счет средств целевого финансирования, выделенных по смете доходов и расходов бюджетного учреждения.

В составе доходов и расходов бюджетных учреждений, включаемых в налоговую базу, не учитываются доходы, полученные в виде средств целевого финансирования и целевых поступлений на содержание бюджетных учреждений и ведение уставной деятельности, финансируемой за счет указанных источников, и расходы, производимые за счет этих средств.

Если в сметах доходов и расходов бюджетного учреждения предусмотрено финансирование расходов по оплате коммунальных услуг, услуг связи, транспортных расходов по обслуживанию административно-управленческого персонала, расходов по всем видам ремонта основных средств за счет двух источников, то в целях налогообложения принятие таких расходов на уменьшение доходов, полученных от предпринимательской деятельности и средств целевого финансирования, производится пропорционально объему средств, полученных от предпринимательской деятельности, в общей сумме доходов (включая средства целевого финансирования). Если в сметах доходов и расходов бюджетного учреждения не предусмотрено финансирование расходов по оплате коммунальных услуг, услуг связи (за исключением мобильной связи) и на ремонт основных средств, приобретенных (созданных) за счет бюджетных средств, указанные расходы учитываются при определении налоговой базы по предпринимательской деятельности при условии, что эксплуатация указанных основных средств связана с ведением такой предпринимательской деятельности. При этом в общей сумме доходов для указанных целей не учитываются внереализационные доходы (доходы, полученные в виде банковских процентов по средствам, находящимся на расчетном, депозитном счетах, полученные от сдачи имущества в аренду, курсовые разницы и другие доходы).

В целях налогообложения налогом на прибыль при определении налоговой базы к расходам, связанным с осуществлением коммерческой деятельности, помимо расходов, произведенных в целях осуществления предпринимательской деятельности,относятся:

• суммы амортизации, начисленные по имуществу, приобретенному за счет полученных от этой деятельности средств и используемому для осуществления этой деятельности. При этом по основным средствам, приобретенным до 1 января 2002 года, остаточная стоимость определяется как разница между первоначальной стоимостью объекта основных средств и суммой амортизации, начисленной по правилам бухгалтерского учета за период эксплуатации такого объекта;
• расходы на ремонт основных средств, эксплуатация которых связана с ведением некоммерческой и(или) коммерческой деятельности и которые приобретены (созданы) за счет бюджетных средств, если финансирование данных расходов не предусмотрено в смете доходов и расходов бюджетного учреждения или не осуществляется за счет бюджетных средств.

Налог на добавленную стоимость (НДС)

В соответствии с п. 2 статьи 149 Налогового кодекса Российской Федерации (часть вторая) не подлежит налогообложению НДС (освобождается от налогообложения) реализация медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями и(или) учреждениями, врачами, занимающимися частной медицинской практикой, за исключением косметических, ветеринарных и санитарно-эпидемиологических услуг. При этом к медицинским услугам относятся:

• услуги, определенные перечнем услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию;
• услуги, оказываемые населению, по диагностике, профилактике и лечению независимо от формы и источника их оплаты по перечню, утверждаемому Правительством Российской Федерации;
• услуги по сбору у населения крови, оказываемые по договорам со стационарными лечебными учреждениями и поликлиническими отделениями;
• услуги скорой медицинской помощи, оказываемые населению;
• услуги по дежурству медицинского персонала у постели больного;
• услуги патолого-анатомические;
• услуги, оказываемые беременным женщинам, новорожденным, инвалидам и наркологическим больным.

При оказании сервисных услуг, которые не относятся к медицинским, из полученного дохода должен быть уплачен налог на добавленную стоимость в размере 18% (п. 3 статьи 164 Налогового кодекса РФ).

В данном случае речь идет только о ситуациях, когда сервисные услуги вычленены отдельно, а медицинские услуги либо предоставляются бесплатно за счет средств бюджета или ОМС, либо оплачиваются пациентом.

Если в хозрасчетном подразделении в различных палатах платные услуги оказываются с различным уровнем сервисности (комфортности), то вычленять сервисную составляющую не обязательно, можно дифференцировать стоимость медицинских услуг в зависимости от уровня сервисности (комфортности), не указывая в наименованиях услуг наличие или отсутствие сервисности (комфортности). В этом случае не возникнет вопроса с уплатой НДС.

Использование доходов от оказания платных услуг на возмещение недостатка средств бюджета
или обязательного медицинского страхования

Доходы от оказания платных услуг нельзя использовать непосредственно на покрытие дефицита бюджетного финансирования или недостатка средств ОМС. Учреждение обязано вначале возместить все расходы, связанные с ока- занием непосредственно платных услуг, рассчитать прибыль, уплатить с нее налоги и только затем решать вопрос о направлениях использования прибыли. Решение об использовании прибыли учреждение решает самостоятельно. Часть оставшейся чистой прибыли может быть направлена на погашение дефицита средств бюджета или ОМС.

Согласно п. 1 статьи 321.1 Налогового кодекса Российской Федерации сумма превышения доходов над расходами от коммерческой деятельности до исчисления налога не может быть направлена на покрытие расходов, предусмотренных за счет средств целевого финансирования, выделенных по смете доходов и расходов бюджетного учреждения.

В соответствии с п. 8.3 Правил на возмещение недостатка средств бюджета или обязательного медицинского страхования по решению руководителя государственного учреждения здравоохранения может направляться только часть прибыли от оказания платных медицинских услуг, оставшаяся после уплаты налогов.

Договор на оказание платных услуг

Договор на оказание платных услуг (медицинских и немедицинских) должен в обязательном порядке содержать:

• наименование сторон, заключивших договор (исполнителя и заказчика);
• предмет договора (оказание медицинской или немедицинской услуги (услуг);
• полное наименование услуг(и) в соответствии с прейскурантом;
• стоимость каждой услуги в соответствии с прейскурантом;
• порядок расчетов;
• права и обязанности сторон;
• ответственность сторон;
• сроки оказания услуг(и).

Любые изменения к договору оформляются дополнительным договором. Дополнительных договоров может быть несколько, если перечень услуг в процессе лечения необходимо корректировать или дополнять.

Перечень услуг может быть оформлен в виде приложения к договору, в этом случае в тексте договора должна содержаться запись о том, что перечень услуг представлен в приложении, являющемся неотъемлемой частью договора.

Медицинская документация (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) не могут являться приложением к договору.

В соответствии с п. 2.5 Правил заключение с гражданами договоров оказания платных медицинских услуг, в которых наименование услуг не соответствует установленным действующими отраслевыми классификаторами, не допускается.

Договор может заключаться как непосредственно с пациентом, так и с его родственниками, в этом случае в договоре должно быть указано, кому оказывается услуга.

К экземпляру договора, выдаваемому пациенту (заказчику), в обязательном порядке прикладывается чек (квитанция). На экземпляре договора, хранящемся в учреждении, допускается проставлять номер чека.

Медицинская документация

В соответствии с п. 4.2 Правил при оказании платных медицинских услуг в установленном порядке заполняется медицинская документация. При этом в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе и прикладывается соответствующий договор (см. выше).

Информированное согласие на медицинское вмешательство оформляется в установленном порядке, в него категорически запрещается включать какие-либо позиции об оплате пациентом услуг, медикаментов и др.

Отказ пациента от предложенной ему альтернативной возможности получения услуги за счет государственных средств в данном государственном учреждении здравоохранения, также как и отказ от лечения с применением бесплатных для него препаратов, расходных материалов, конструкций, протезов и т.п., должен быть зафиксирован в медицинской карте. При этом в обязательном порядке делается запись о том, в какие сроки, с применением каких лекарственных средств и расходных материалов услугу предлагается оказать бесплатно.

Ценообразование

Стоимость медицинских услуг определяется на основании калькуляции с учетом всех расходов, связанных с предоставлением этих услуг.

Государственные учреждения здравоохранения не вправе продавать услуги по ценам ниже себестоимости, за исключением случаев, когда в соответствии с действующим законодательством цена медицинской услуги по решению суда должна быть уменьшена.

Полная (100-процентная) амортизация оборудования не является основанием для его списания, если оно по своему техническому состоянию годно для продолжения эксплуатации. Это общее правило, касающееся как предоставления бесплатной медицинской помощи, так и оказания платных медицинских услуг.

В хозрасчетном подразделении все затраты по оказанию медицинской помощи возмещаются за счет пациентов или страховых организаций, причем оплате подлежит как сама медицинская помощь, так и сопутствующие услуги по предоставлению повышенной сервисности или комфортности.

При оказании платных медицинских услуг возможно предоставление льгот тем или иным категориям населения. К основным формам предоставления льгот относятся:

• предоставление скидок по ценам на платные медицинские услуги;
• бесплатное предоставление медицинских услуг, относящихся к перечню платных, отдельным категориям граждан.

Прейскурант на платные услуги

Прейскурант государственного учреждения здравоохранения на платные услуги включает все услуги (медицинские и немедицинские), которые учреждение вправе оказывать за плату.

Включение в прейскурант цен на медикаменты, расходные материалы, донорскую кровь и т.д. не допускается, за исключением случаев, специально зафиксированных в разрешении Комитета по здравоохранению. Цены на медицинские и немедицинские услуги указываются в рублях.

Все названия медицинских услуг в прейскурантах должны строго соответствовать требованиям приказов Министерства здравоохранения РФ от 16.07.2001 N 68 "О введении в действие отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги" и от 10.04.2001 N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги".

Для обеспечения единой нормативной базы работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, включая протоколы ведения больных, методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, лицензионные требования и условия, в том числе для формирования единых подходов к созданию прейскурантов медицинских услуг в системе ОМС и ДМС разработана Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (утверждена 12.07.2004 заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ Стародубовым В.И.). Поскольку оба вышеуказанных классификатора включены в Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, при разработке прейскуранта целесообразно руководствоваться именно этим документом.

Целесообразно выделить в прейскуранте в качестве отдельных разделов цены на услуги, которые оказываются только в хозрасчетных подразделениях, цены на немедицинские и сервисные услуги. Если услуга оказывается только в рамках ДМС, это должно быть особо отмечено (например, в графе "примечание" делается запись "только по договорам ДМС" или же делается соответствующая сноска и все услуги, оказываемые в рамках ДМС, отмечаются особым значком).

Предоставление скидок по ценам на платные медицинские услуги

В соответствии с Гражданским кодексом РФ (статья 424) цена договора определяется соглашением сторон. В предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы, расценки, ставки и т.п.), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условиях, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.

Оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие публичного договора, по которому цена услуги устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (ст. 426 Гражданского кодекса РФ). Какие-либо федеральные нормативные акты, предусматривающие предоставление льгот для отдельных категорий населения по платным медицинским услугам (т.е. по видам медицинской помощи, на которые не распространяются гарантии бесплатной медицинской помощи), отсутствуют. Таким образом, льготы по медицинским услугам, предоставляемым за плату, не предусмотрены. Вышестоящие органы управления здравоохранением и иные органы не вправе требовать предоставления льгот по платным медицинским услугам.

Поскольку платные медицинские услуги не должны предоставляться по цене ниже себестоимости, то источником средств для предоставления льгот может стать лишь часть прибыли. Однако в соответствии с Налоговым кодексом РФ (статья 40) в случаях, когда цены товаров, работ или услуг, примененные сторонами сделки, отклоняются в сторону повышения или в сторону понижения более чем на 20 процентов от рыночной цены идентичных (однородных) товаров (работ или услуг), налоговый орган вправе вынести мотивированное решение о доначислении налога и пени, рассчитанных таким образом, как если бы результаты этой сделки были оценены исходя из применения рыночных цен на соответствующие товары, работы или услуги.

Таким образом, государственные учреждения здравоохранения вправе по своему усмотрению предоставлять льготы для отдельных категорий граждан в размере, не превышающем заложенную в цену прибыль (с уплатой налога на прибыль в установленном порядке).

Следует отметить, что никто, кроме самого учреждения, не праве распоряжаться прибылью или доходами, полученными от оказания платных услуг. Это требование п. 6 статьи 161 Бюджетного кодекса РФ, которая определяет, что бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Предоставление льгот в форме уменьшения плановой прибыли является правом, а не обязанностью медицинского учреждения.

Бесплатное предоставление медицинских услуг, относящихся к перечню платных

Если услуга не оказывается в рамках Территориальной программы государственных гарантий (например, освидетельствование при получении водительских прав, прав на владение оружием и др.), то это означает, что ни в бюджете Санкт-Петербурга, ни в бюджете фонда ОМС средства на эти цели не заложены. Следовательно, оказание услуги бесплатно для гражданина (в форме отсутствия оплаты с его стороны) будет означать нецелевое использование бюджетных средств или средств ОМС, что является серьезным финансовым нарушением.

Тем не менее при желании медицинское учреждение может помочь отдельным конкретным пациентам, при этом затраты на оказание медицинской услуги должны быть возмещены именно за счет средств от оказания платных услуг, что в обязательном порядке должно быть отражено в финансовой отчетности. Необходимым условием для этого является формирование из прибыли соответствующего фонда и учет его использования.

Таким образом, если медицинское учреждение самостоятельно устанавливает льготы в виде бесплатного предоставления отдельных услуг (например, бесплатное прохождение сотрудниками учреждения освидетельствования для получения водительских прав и т.д.), то оно должно возмещать затраты на их предоставление за счет собственных средств.

Источник : "Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения" 2008 г., №8

Ограниченность ресурсов в здравоохранении является важнейшим фактором развития платных услуг. Бюджетное финансирование и возможности фондов обязательного медицинского страхования не позволяют удовлетворять потребности населения в возрастающих объемах медицинской помощи. Несмотря на государственные гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи, закрепленные в Основном законе (Конституции) Российской Федерации, частный сектор становится реальностью в здравоохранении.

В отрасли сложились предпосылки развития платных услуг. К ним относятся: стремление государства развиваться по пути социально ориентированной рыночной экономики, интеграция национальной экономики в мировое хозяйство, изменение соотношения производства материальных благ и оказания услуг в пользу последнего, наличие мирового опыта развития отраслей, оказывающих услуги, в том числе в области медицины.

К общим предпосылкам можно добавить возможность оказания услуг без привлечения ограниченных государственных средств, наличие законодательной основы развития медицинских услуг, удовлетворение спроса населения на дополнительные услуги. Кроме того, открываются новые возможности для создания дополнительных рабочих мест, внедрения новых научных разработок и технологий лечения пациентов, улучшения материального благосостояния медицинского персонала, повышения стимулов роста квалификации работников, улучшения качества медицинских услуг.

Вместе с тем развитие данного сектора экономики здравоохранения требует взвешенного подхода, осмысления всех возможностей государства, общества, населения при принятии решений в области социально-экономических реформ. Для этого нужны четкие представления не только о проблемах оказания медицинских услуг, но и знание категорий и понятий, с которыми постоянно сталкиваются работники органов управления здравоохранения, лечебных учреждений, население страны в целом. Прежде всего следует остановиться на содержании платной медицинской услуги.

Широкое понимание платной услуги предполагает возмездное ее оказание, т. е. за определенную плату, в узком смысле - осуществление предпринимательской деятельности. Медицинские учреждения относятся к некоммерческим организациям, не имеющим извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности. Они могут осуществлять предпринимательскую деятельность, направленную на достижение цели, ради которой созданы. В процессе оказания платных медицинских услуг реализуется основная цель медицинских учреждений, поэтому они имеют право на предоставление услуг на платной основе.

Платные медицинские услуги могут быть оказаны в системе частной практики. В ст. 55 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан дано следующее определение частной медицинской практики: «Это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами».

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

Платная медицинская услуга - это вид медицинской деятельности, включающей в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую, зубопротезную помощь и социальный уход, оказываемые сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Они могут оказываться организациями, которые относятся к государственной, муниципальной и частной медицине.

Основными принципами оказания платных медицинских услуг являются: добровольность, доступность и безопасность, соответствие качества услуги установленным требованиям и стандартам, соблюдение прав пациента и ответственность за их нарушение.

Развитие платных услуг имеет свою историю. Платная медицинская помощь в России существовала давно в форме самостоятельных хозрасчетных учреждений Москвы, Ленинграда, Киева.

С конца 80-х годов в целях улучшения использования оборудования, иногда очень дорогостоящего и уникального, оказания дополнительной профилактической, диагностической и лечебной помощи был принят ряд важных правительственных документов о стимулировании медицинской помощи на хозрасчетной основе. Лечебные учреждения получили возможность увеличить заработную плату персонала, достаточно низкую по сравнению с другими отраслями, а также направлять дополнительные средства на развитие материально-технической базы. Объем платной помощи был весьма незначительным. В дальнейшем, по мере обострения экономической ситуации в стране, резкого ухудшения финансирования отрасли платные услуги стали развиваться быстрыми темпами. Они превратились в достаточно весомый источник финансирования больниц.

Ситуация с оказанием платных услуг в Свердловской области характеризуется следующими данными. В 1993 г. населению области были оказаны услуг и на сумму 131,4 млрд р.; в 1994 г. - уже на 1008,1 млрд р. Далее объемы платных услуг быстро возрастали: в 1995 г. они составили 4204,4; в 1996 г. - 6117,9; в 1997 г. - 7835,4 млрд р. По данным Комитета государственной статистики, в 1999 г. населению области было оказано платных услуг во всех секторах реализации на сумму 10385,1 млн р., при этом в организованном секторе экономики - 79,6% их общего объема.

В Уральском регионе в 1999 г. было оказано платных услуг населению на сумму 40983 млн р. Население Свердловской области получило наибольший объем платных услуг; за ней следуют Челябинская область, Республика Башкортостан, Пермская область. Меньше всего платных услуг было оказано населению Курганской области.

Структура платных услуг населению области за 1999 г. характеризовалась следующими данными: бытовые услуги составляли 10,6%; услуги пассажирского транспорта - 24,3; связи - 9,7; жилищно-коммунальные - 18,5; туристско-экскурсионные - 4,6; медицинские - 6,6; образовательные - 7,1; прочие - 18,3%. Разброс показателей, характеризующих объемы платных медицинских услуг, весьма велик: от нескольких процентов до 70% в учреждениях, оказывающих диагностические и оздоровительные услуги. По Свердловской области объем платных медицинских услуг в 1999 г. составил 8%, в 2000 г. - 10%.

Мировая практика показывает, что за последние десятилетия динамично развивался рынок услуг, особенно таких, как компьютерные, информационные, управленческие. При этом наблюдалась их более высокая эффективность по сравнению с производственными отраслями экономики. Доля услуг в расходах населения превышает расходы на товары краткосрочного и долгосрочного пользования. Темпы роста цен на услуги выше, чем на другие статьи расходов населения.

В нашей стране сектор услуг также развивается быстрыми темпами, поэтому очень важно отработать четкий механизм предоставления платных услуг населению. В здравоохранении он включает в себя: правила предоставления платных медицинских услуг, их перечень, организацию, расчеты, формирование цены, организацию бухгалтерского учета, использование полученных денежных средств, контроль за соблюдением правил оказания услуг на платной основе и их качеством.

Общие правила оказания платных услуг учреждениями здравоохранения всех форм собственности регламентируются постановлением Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». В Свердловской области приняты постановления правительства от 16.07.97 г. № 595 «О платных услугах учреждений здравоохранения Свердловской области», от 05.05.99 г. № 544 «О платных услугах, оказываемых в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Свердловской области». В них содержатся формы специального разрешения на право оказания платных медицинских услуг, основные требования и предельные тарифы на услуги.

Медицинские учреждения при заключении договоров должны обеспечивать клиента информацией о видах медицинских услуг, оказываемых бесплатно в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования и целевых комплексных программ, о стоимости услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан.

Важнейшим элементом реализации платных услуг населению является ценообразование. В настоящее время здравоохранение представлено бесплатной и платной медициной, поэтому цены формируются в соответствии с двумя вышеуказанными формами. В рыночном секторе здравоохранения, представленном коммерческими организациями, цены определяются с учетом спроса и предложения на услуги. Производитель услуг - учреждение здравоохранения формирует предложение, а покупатели - спрос. Продавец старается окупить затраты и получить прибыль, а покупатель заинтересован приблизить цену к издержкам на услугу. В условиях существенной конкуренции устанавливается цена, удовлетворяющая интересы продавца и покупателя.

Как видим, в процессе формировании цены есть много общего с ценообразованием на рынке услуг. Однако есть и отличия. Они обусловлены принадлежностью к социальной сфере, приоритетами в ценностях людей и их отношением к здоровью, уровнем доходов населения и др. Как правило, эти факторы способствуют удержанию цены на приемлемом для населения уровне.

Основной объем услуг (как в рамках системы обязательного медицинского страхования, так и платных медицинских услуг) оказывают государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения. Они реализуют услуги по ценам больше себестоимости, равной ей и меньше. В первом случае цена формируется исходя из полной себестоимости и планируемого процента прибыли. Процент прибыли или рентабельности обосновывается данными экономического анализа деятельности учреждения, программами его развития, направленными на улучшение материально-технической базы, обеспечение финансовой стабильности, увеличение заработной платы медицинского персонала.

Ранее было сказано, что цены не всегда возмещают расходы на оказание платных услуг. Ярким примером служит диагностическое исследование на магнитно-резонансных томографах. Это исследование очень дорогостоящее. Обычно расходы возмещаются только на одну треть, но лечебные учреждения продолжают оказывать данную услугу, потому что она дает высокий диагностический эффект, что достигается на основе использования прогрессивного оборудования. Диагностические центры, муниципальные больницы среди платных услуг планируют услуги по частичному возмещению затрат.

Ценообразование в здравоохранении является одной из сложнейших проблем. Идеальной методики ценообразования медицинских услуг в настоящее время не существует. Цены и тарифы находятся под воздействием уровня финансирования лечебных учреждений, который, как правило, не покрывает потребностей в медицинских услугах. Эта особенность отрасли определяет характер ценообразования, и в целом ценовую политику лечебных учреждений.

Выбор методики ценообразования зависит прежде всего от цели и задач учреждения, которые достигаются в процессе реализации платных услуг. Если цель состоит в компенсировании недостаточного финансирования, то цены и тарифы могут быть ниже рыночных. Если цель заключается в поиске резервов, необходимых для развития лечебного учреждения, то цены должны отражать все затраты на производство услуг и включать прибыль.

На порядок формирования цены на медицинскую услугу влияют такие факторы, как вид услуги (простая или сложная), наличие договора между производителем и потребителем услуг.

В соответствии со ст. 38 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан право на бесплатную медико-санитарную помощь имеют граждане только по месту жительства. Медицинские услуги, не входящие в программу обязательного медицинского страхования, пациенты могут получить за плату. При оказании комплексной услуги, часть которой гарантируется государством, ее стоимость может быть различной для жителей, прикрепленных к больнице, и для остальных потребителей услуги. Кроме того, цены зависят от платежеспособности предприятий, с которыми заключены договоры на медицинское обслуживание. В этом цены могут быть максимально приближены к рыночным.

Порядок установления цен отличается большим разнообразием на различных территориях. Цены на платные услуги устанавливаются органами власти субъектов Федерации, органами управления здравоохранения, местными органами власти, медицинскими учреждениями. В результате одновременного регулирования цен со стороны перечисленных органов управления конкретные лечебные учреждения оказываются под давлением противоречивых управленческих решений по поводу предоставления платных медицинских услуг. Это осложняет деятельность лечебных учреждений, которые остаются наедине с экономическими проблемами и населением территории, как правило, не одобряющим развитие платных услуг. В период многочисленных избирательных кампаний к экономическим аспектам добавляются политические факторы, которые оказывают заметное влияние на формирование ценовой политики на медицинские услуги.

В настоящее время при оплате услуг используют внутренние цены, тарифы и договорные цены. Внутренняя цена характерна для системы бюджетного финансирования. Она предусматривает строгую регламентацию расходов по конкретным статьям сметы расходов и не включает в себя накладные расходы и рентабельность.

Тарифы на платные услуги - денежное выражение стоимости медицинской услуги, рассчитанной в соответствии с законодательством РФ и других субъектов Федерации. Тарифы могут возмещать затраты (все или частично) либо обеспечивать расширенное воспроизводство. Они могут разрабатываться на основе фактических и нормативных затрат. В первом случае речь может идти о затратной экономике с ценами выше рыночных. Переход на формирование тарифов по нормативам и стандартам обеспечивает научно обоснованные расчеты объемов финансирования здравоохранения с учетом всех предусмотренных классификацией затрат.

Медицинским учреждениям удобнее работать по собственным ценам на платные услуги, органам управления здравоохранением - по ценам, рассчитанным по единой методике. При этом реальные цены в отдельных учреждениях значительно отличаются друг от друга, поскольку в разной степени используются все виды ресурсов. Кроме того, уровень управления (федеральный, областной, муниципальный) также отражается на стоимости платных услуг. Разрушение вертикали управления здравоохранением привело к тому, что разные ветви власти по-разному формируют цены на услуги. Нередко пациент за аналогичную услугу в областном медицинском учреждении платит больше или меньше, чем в муниципальном.

Договорные цены на медицинские услуги широко используются при расчетах в системе добровольного медицинского страхования, в некоммерческих и коммерческих медицинских учреждениях. Они учитывают спрос и предложение, информацию о ценах в организациях-конкурентах, оказывающих аналогичные услуги. Такие цены учитывают полные затраты на медицинские услуги и сопутствующие работы, а также прибыль. Как правило, цена устанавливается затратным методом с учетом расходов на заработную плату, накладных расходов, рентабельности по усмотрению руководителей организации.

В общем виде цена медицинской услуги определяется исходя из себестоимости и прибыли, выраженной через норматив рентабельности.

В состав затрат, включаемых в себестоимость, входят:

• затраты на оплату труда медицинского персонала и начисления;
• прямые материальные затраты (стоимость медикаментов, перевязочных средств, питания; амортизация оборудования и многое другое);
• накладные расходы (заработная плата административно-управленческого персонала, канцелярские и хозяйственные расходы, расходы на командировки, капитальный ремонт зданий и сооружений, коммунальные услуги и т. д.).

При этом учет доходов и расходов ведется в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации.

Особое внимание в процессе ценообразования уделяется структуре цены на платные медицинские услуги. Известно, что оказание медицинских услуг является очень трудоемким процессом, в котором заняты преимущественно высококвалифицированные работники. Поэтому значительный удельный вес в стоимости платной услуги имеют затраты на заработную плату с начислениями. При выборе методов оплаты труда необходимо учитывать условия труда и технологии оказания услуг, функции заработной платы - воспроизводственную, стимулирующую и социальную, нормативы по труду. Действующий в настоящее время порядок оплаты труда медицинского персонала в соответствии с Единой тарифной сеткой не отражает сложности и ответственности труда, его социальной значимости, поэтому он не должен быть использован при формирования цены.

Лечебные учреждения стараются использовать при расчетах цены такие рыночные категории, как «стоимость» и «цена рабочей силы», «издержки на производство услуги», «прибыль», «рентабельность» и т. д.

На дальнейшее развитие рынка медицинских услуг большое влияние оказывают не только методы формирования доходов лечебных учреждений, их структурных подразделений, но и их распределение. Участие медицинского персонала в распределении доходов, полученных конкретным подразделением больницы, способствует улучшению экономических показателей работы коллектива.

Доходы от платных услуг, как правило, используются в качестве дополнительного источника финансирования, способствующего эффективному функционированию учреждения. Они позволяют увеличить заработную плату персонала и тем самым снизить напряженность в трудовых коллективах, вызванную низкой оплатой труда.

По мере экономического роста, повышения благосостояния населения, укрепления законодательной базы, повышения государственной ответственности за здоровье населения проблемы платных услуг в здравоохранении будут решаться в пользу граждан РФ. При этом общество должно осознавать, что бесплатной медицины быть не может. Проблема состоит в том, чтобы установить долю ответственности за здоровье людей со стороны государства и населения и ответить на вопрос: кто и сколько должен платить за важнейшую человеческую ценность, каким является здоровье?